​Синдром раздраженного кишечника и патология билиарного тракта. Клинический разбор
5
5
1

​Синдром раздраженного кишечника и патология билиарного тракта. Клинический разбор

287
Время чтения 24 минут

Т.Е. Полунина Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Резюме

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - рецидивирующее функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), главным симптомом которого является боль в животе в непременной ассоциации с изменением кишечной функции. СРК является функциональным расстройством кишечника, при котором рецидивирующая абдоминальная боль ассоциирована с актом дефекации и с изменением частоты или формы стула. Диагноз СРК остается исключительно клиническим. Сложность изучения СРК, особенно с позиций его эпидемиологии, заключается в отсутствии до сих пор универсального и специфичного биологического маркера. Очень часто пациенты жалуются на симптомы, характерные для нескольких функциональных расстройств, в частности патологии билиарного тракта и СРК. В статье рассматривается многокомпонентность причин и механизмов формирования СРК, которые имеются и при других функциональных заболеваниях ЖКТ. У пациентов с СРК часто выявляются функциональные расстройства билиарного тракта (ФРБТ), которые не связаны с органической патологией. Достоверных различий в частоте и характере ФРБТ у пациентов с СРК, в зависимости от его варианта течения - с преобладанием запоров или диареи, не отмечается. Вследствие этого лечение больных СРК остается сложной задачей, а рецидивирование заболевания зависит от состояния психоэмоциональной сферы, наличия в большинстве случаев синдрома перекреста. В статье приведены основные международные критерии диагностики СРК. Рассматриваются основные подходы к лечению СРК. Хорошие результаты в терапии СРК наблюдаются при применении препаратов, воздействующих на совокупность патофизиологических механизмов заболевания. В статье это подтверждается клиническим случаем из практики. Назначение препарата Спарекс при купировании болевого синдрома у пациентки с СРК и ФРБТ обосновано тем, что он не только купирует боль, но и улучшает реологические свойства желчи, характерные для перекрест-синдрома «СРК-ФРБТ».

Ключевые слова: функциональные заболевания ЖКТ, синдром раздраженного кишечника, функциональные расстройства билиарного тракта, Римские критерии IV, перекрест-синдром, абдоминальная боль, алгоритм диагностики, миотропные спазмолитики.

Источник: Полунина Т.Е. Синдром раздраженного кишечника и патология билиарного тракта. Клинический разбор. Медицинский Совет. 2020;(15):28-38.

Введение

Римские критерии IV определяют функциональные гастроинтестинальные расстройства как «расстройства взаимодействия желудочно-кишечный тракт - центральная нервная система», при которых симптомы не могут быть объяснены наличием структурных или тканевых нарушений/аномалий. Согласно данным Всемирной гастроэнтерологической организации, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) встречаются практически у 30% взрослого населения и признаны наиболее частой причиной абдоминального болевого синдрома [1, 2].

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное расстройство кишечника, при котором рецидивирующая абдоминальная боль ассоциирована с актом дефекации и с изменением частоты или формы стула [3]. Согласно различным эпидемиологическим исследованиям, распространенность СРК в зависимости от региона мира варьируется от 10 до 25% (рис. 1). Сегодня СРК - это рецидивирующее функциональное расстройство ЖКТ, главным симптомом которого является боль в животе в непременной ассоциации с изменением кишечной функции, проявляющейся преобладанием либо диареи (СРК-Д), либо запоров (СРК-З), или их чередованием (СРК-С, смешанный вариант). Диагноз «СРК» остается исключительно клиническим. Сложность изучения СРК, особенно с позиций его эпидемиологии, заключается в отсутствии до сих пор универсального и специфичного биологического маркера [4]. СРК является наиболее частым (до 20% взрослого населения) хроническим заболеванием тонкой и толстой кишки, проявляется болями в животе и нарушениями ритма опорожнения кишечника, не обусловленными, выявляемыми на существующем диагностическом уровне органическими или биохимическими изменениями. Причины до конца не изучены. Не менее 50% пациентов связывают возникновение клинических симптомов со стрессовыми событиями. По результатам исследований с участием психиатров у пациентов с СРК частота депрессии колеблется на уровне 20-30%, тревожных состояний - в пределах 15-25%. У пациентов с СРК чаще, чем у лиц контрольной группы, встречаются тревожно-депрессивные расстройства, фобии, их частота колеблется от 55 до 100% [5].

Рисунок 1. Эпидемиология СРК [6, 7]

Сочетанность функциональных заболеваний представляет собой серьезную медико-социальную проблему. При наличии у одного пациента симптомов, характерных для нескольких функциональных расстройств, в частности патологии билиарного тракта и СРК, говорят о синдроме перекреста, или перекрестном синдроме.

Клиническая картина

Согласно критериям Римских рекомендаций IV, на основе доминирующих симптомов и вида стула выделяют такие формы СРК: с диареей - СРК-Д, с запором -СРК-З, смешанную - СРК-С и неопределенную - СРК-Н. Имеет место боль в животе - постоянная или рецидивирующая, наиболее часто в нижней части живота и в левом нижнем квадранте; может быть острой, схваткообразной, ноющей. При диарее стул водянистый или полужидкий (мазеобразный), редко увеличенного объема; частым испражнениям предшествуют довольно сильные позывы, возникают после еды, психического стресса и в утренние часы. При запоре частота дефекаций уменьшена, стул твердый, в виде твердых фрагментов, напоминающих орехи, отделяемый с усилием; после дефекации часто чувство неполного опорожнения кишечника. У некоторых пациентов чередуются периоды диареи и запора. В обеих формах характерны скудные испражнения. Другие симптомы: вздутие живота (в основном субъективный симптом), примесь слизи в стуле, тошнота, рвота и изжога. Объективное обследование не обнаруживает существенных отклонений от нормы. У некоторых больных обнаруживают повышенную чувствительность при пальпации сигмовидной кишки. У большинства пациентов симптомы рецидивируют, но заболевание протекает легко и никогда не приводит к тяжелым последствиям. Пациенты с СРК часто сообщают о симптомах других функциональных расстройств ЖКТ, включая боль в груди, изжогу, тошноту или диспепсию, затрудненное глотание, ощущение кома в горле или удушье. В обзоре Всемирной гастроэнтерологической организации приводятся следующие цифры: функциональная диспепсия (ФД) отмечается у 42-87% пациентов с СРК, а почти у половины больных с СРК (49%) выявляются функциональные расстройства билиарного тракта (ФРБТ) [8]. На рис. 2 представлены основные клинические проявления СРК. У пациентов с СРК и ФРБТ абдоминальный болевой синдром более выражен, чем у пациентов с СРК [9].

Рисунок 2. Клинические проявления СРК*.

У пациентов с СРК примерно в 48% случаев выявляются ФРБТ, которые не связаны с органической патологией. Достоверных различий в частоте и характере ФРБТ у пациентов с СРК, в зависимости от его варианта течения -с преобладанием запоров или диареи, не отмечается. Перекрестный синдром встречается достаточно часто. Почти у половины пациентов с СРК имеются проблемы с моторикой желчных путей.

Это отражает генерализацию процессов нарушения моторики в пищеварительном тракте. Пациенты с СРК и ФРБТ часто страдают абдоминальным болевым синдромом, у них ярко выражена тревожность, повышена вероятность вегетативной дисфункции, изменены биохимические показатели крови и значительно снижено качество жизни.

У пациентов с СРК нет повышенного риска развития дисфункции билиарного тракта. Тем не менее у пациентов, которые имеют ФРБТ, вдвое выше риск развития дебюта СРК, что позволяет предположить, что дисфункции билиарного тракта могут являться причиной заболевания [10].

Патофизиологические механизмы

Этиопатогенез СРК очень сложен и до сих пор до конца не изучен. В начале изучения СРК было известно о феномене висцеральной гиперчувствительности, который объяснялся нарушением моторики ЖКТ. При этом в связи с недостаточными на тот момент знаниями о нарушениях по оси «головной мозг - ЖКТ» проводились попытки увязать особенности нарушения моторики ЖКТ с каким-либо вариантом СРК [11]. Сегодня среди звеньев этиопатогенеза СРК как наиболее актуальные рассматриваются социально-экономический статус, генетическая предрасположенность, возможность формирования заболевания у ребенка, родители которого страдают СРК, психологические аспекты, висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики ЖКТ, изменения в нейроэндокринной системе (ось «головной мозг - ЖКТ»), Low-grade-воспаление, концепция постинфекционного СРК, дисбаланс микробиоты и факторы питания [4]. В концепции формирования заболевания в каждом конкретном случае, очевидно, имеет значение несколько этиологических факторов, запускающих несколько патофизиологических механизмов (рис. 3). И сложность терапии подобных пациентов заключается в том, что в каждом конкретном случае сочетание этиопатогенетических механизмов индивидуально [11].

Рисунок 3. Этиопатогенез СРК

Принимая во внимание многокомпонентность причин и механизмов формирования СРК, необходимо отметить, что все эти звенья играют такую же роль и при других функциональных заболеваниях ЖКТ. Факт возможности перекреста функциональной патологии у одного и того же пациента сегодня принят Римским соглашением. Это, в свою очередь, существенно усложняет лечение пациентов, приводит к назначению врачами большого количества препаратов и объясняет низкий уровень приверженности пациентов проводимому лечению. Все это крайне важно учитывать при лечении так называемых «функциональных» пациентов [11].

Синдром перекреста распространен широко в связи с особыми патогенетическими механизмами, протекающими в организме человека, которые для большинства заболеваний ЖКТ являются одинаковыми. Изменения в физиологии пищеварительного тракта формируются посредством центральной и вегетативной нервной системы, посредством генетических и психосоциальных факторов. Вследствие этих воздействий образуется висцеральная гиперчувствительность.

Функциональные расстройства билиарного тракта относятся к моторно-двигательным нарушениям и вызываются либо метаболическими расстройствами, либо первичными расстройствами моторики. ФРБТ сопровождается нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК) в процессе пищеварения. Нарушается эмульгирование жиров и снижается действие панкреатической липазы, гидролизующей нейтральный жир. Непереваренные компоненты пищи привлекают в просвет жидкость и усиливают дуоденальную гипертензию. Синдром дуоденальной гипертензии может приводить к развитию дуо-дено-гастрального рефлюкса. Высокое давление в ДПК при дуоденальной гипертензии рефлекторно повышает тонус СО, что приводит к развитию функциональных расстройств сфинктера Одди (СО) и/или желчного пузыря (ЖП), в результате чего формируются предпосылки абдоминального болевого синдрома и относительной внешнесекреторной недостаточности. Кроме того, нарушаются процессы полостного гидролиза и всасывания в тонкой кишке вследствие асинхронизма между поступлением в ее просвет пищи и пищеварительных ферментов, относительной ферментной недостаточности поджелудочной железы и тонкой кишки.

Функциональные расстройства ЖП и СО проявляются билиарными болями [9, 12]. Согласно Римским критериям IV, ФРБТ диагностируются при наличии болей билиарного типа.

Билиарная боль проявляется в эпигастрии и/или правом верхнем квадранте живота (рис. 4):

Рисунок 4. Анатомия гепатопанкреатобилиарного тракта

1. Восстанавливается до устойчивого уровня и длится 30 мин или дольше.
2. Появляется с различными интервалами (не ежедневно).
3. Боли (умеренные или сильные) могут нарушать повседневную активность и нередко являются основанием для госпитализации.
4. Несущественно (<20%) связанные с моторикой кишечника.
5. Незначительно (<20%) уменьшаются с помощью изменения положения тела или кислотной супрессии.

Вспомогательные критерии: боль может ассоциироваться с:
1. Тошнотой и рвотой.
2. Иррадиацией в спину и/или в правую подлопаточную область, шею.
3. Пробуждением от сна.

Функциональное расстройство ЖП:
1. Билиарная боль.
2. Отсутствие желчных камней или другой структурной патологии.

Вспомогательные критерии:
1. Низкая фракция выброса ЖП на сцинтиграфии.
2. Нормальные ферменты печени, билирубин и отношение амилазы/липазы.
Функциональные расстройства ЖП подразумевают отсутствие ЖКБ или других структурных изменений билиарного тракта и верхних отделов ЖКТ.

Дисфункция СО.

При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные боли. Боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку. При преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока - панкреатические. Боль локализуется в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед. При патологии общего сфинктера - сочетанные билиарно-панкреатические боли. Боль опоясывающая.

Диагностические критерии функциональных расстройств СО билиарного типа:
1. Критерии желчной боли.
2. Повышенные ферменты печени или расширенный желчный проток.
3. Отсутствие конкрементов желчного протока или другой структурной патологии.

Вспомогательные критерии:
1. Нормальные показатели амилазы/липазы.
2. Патологические показатели манометрии СО.
3. Результаты гепатобилиарной сцинтиграфии.

Диагностические критерии для функционального расстройства СО панкреатического типа:
1. Документированные повторяющиеся эпизоды панкреатита (типичная боль, сопровождающаяся повышением уровней амилазы или липазы >3 раз от нормы и/или визуальное доказательство острого панкреатита).
2. Другие этиологии панкреатита исключены.
3. Негативное эндоскопическое УЗИ.
4. Аномальная манометрия сфинктера.

Диагностика СРК

Диагностические критерии Согласно Римским критериям IV диагноз выставляется, если рецидивирующая боль в животе впервые появилась не менее 6 мес. до постановки диагноза, происходит в течение последних 3 мес. в среднем не менее 1 раза в неделю, ассоциирована с 2 и более нижеприведенными симптомами:
-боль при дефекации;
-изменение частоты стула;
-изменение формы стула.

На рис. 5 в виде алгоритма представлен перечень основных диагностических исследований у пациента с подозрением на СРК. Исследования должны выполняться с учетом исключения органических причин заболевания. Набор рекомендуемых диагностических исследований: общий анализ крови, С-реактивный белок в сыворотке крови или кальпротектин в кале (при наличии диареи), рутинные биохимические исследования крови, ТТГ (при наличии диареи, в случае клинического подозрения на гипертиреоз), серологические тесты на целиакию, анализы кала на наличие бактериальных инфекций и паразитарных инвазий (при наличии диареи); тест на толерантность к лактозе или 2-недельное испытание безлактозной диетой; колоноскопия показана для лиц в возрасте >50 лет без тревожных симптомов и у молодых пациентов с тревожными признаками или с диареей, сохраняющейся, несмотря на эмпирическое лечение (у больных с диареей во время колоноскопии рекомендуется забор биоптатов для исключения микроскопического колита); эндоскопия верхних отделов желудочнокишечного тракта в случае диспепсии или положительных серологических тестов на целиакию; другие дополнительные исследования в зависимости от клинической ситуации.

Рисунок 5. Алгоритм диагностики СРК [13, 14]

При постановке диагноза необходимо помнить о тревожных симптомах, указывающих на органическое заболевание: лихорадка, уменьшение массы тела, кровь в кале, анемия, отклонения при объективном обследовании, а также наличие рака или воспалительных заболеваний кишечника в семейном анамнезе. Для облегчения сбора анамнеза рекомендуется использование Бристольской шкалы кала, помогающей и пациенту, и врачу сориентироваться в характере поражения кишки. Такое распространенное заболевание, как СРК, может также сосуществовать с другими заболеваниями ЖКТ. Обобщенный алгоритм дифференциальной диагностики СРК с другими заболеваниями ЖКТ представлен на рис. 6.

Рисунок 6. Алгоритм дифференциальной диагностики пациентов с болями в верхнем правом квадранте живота [15, 16]

Лечение

1. Общие принципы: основой лечения является создание взаимопонимания между врачом и пациентом. Необходимо объяснить пациенту причины симптомов и убедить его в том, что СРК не сопровождается повышением риска развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника. Если обычное лечение продолжительностью 3-6 мес. не принесло желаемых результатов, а усиление симптомов связано со стрессом или эмоциональными расстройствами, эффективным может оказаться психологическое лечение (например, когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия, релакс-тренинг).
2. Диета: изменения питания являются первоочередным терапевтическим действием. Приемы пищи должны быть регулярными; если преобладают запоры, необходимо порекомендовать увеличить количество клетчатки в рационе (улучшения не раньше, чем через 2-3 нед.; у некоторых пациентов клетчатка может усугубить симптомы); избегать тех блюд, которые содержат много углеводов, не расщепляющихся в желудочно-кишечном тракте (например, фасоль, капуста, цветная капуста, брюссельская капуста) или плохо всасывающихся и легко поддающихся брожению (сахароза, лактоза, фруктоза, сорбитол). Не рекомендуется употребление кофе и алкоголя. У некоторых пациентов может быть полезной безглютеновая диета (около 25% пациентов с СРК имеют нецелиакийную чувствительность к глютену) [17].
3. Применение лекарственных препаратов в терапии СРК: Лечение пациентов с СРК остается очень сложной задачей. Это связано с многообразием факторов, приводящих к развитию заболевания, чрезвычайно сильной зависимостью рецидивирования заболевания от психоэмоционального состояния, наличием в большинстве случаев коморбидности и синдрома перекреста. В настоящее время для лечения пациентов с СРК нет универсального лекарственного препарата или комбинации препаратов, которые были бы эффективны в большинстве случаев хотя бы одного из вариантов заболевания.

Cогласно Римским критериям IV лекарственную терапию предлагается назначать по принципу преобладающего симптома [3, 11]. При выборе лекарственных препаратов необходимо обращать внимание на следующие свойства и характеристики препарата [11]:
- показания к применению;
- доказанная эффективность;
- известная безопасность;
- возможность длительного применения;
- воздействие на совокупность патофизиологических механизмов заболевания.

На рис. 7 представлены основные лекарственные препараты, рекомендованные для лечения основных симптомов СРК [11, 14].

Рисунок 7. Основные лекарственные препараты и их дозировка, применяемые для лечения СРК

Основным методом купирования болевых ощущений у пациентов с СРК, в т. ч. и при сочетании с ФРБТ, является спазмолитическая терапия, включая использование комбинации препаратов с различным механизмом действия [9].

Назначение спазмолитиков используется во всех подтипах СРК для лечения таких симптомов, как боль в животе и спазм. Поскольку эти препараты уменьшают сократительную способность кишечника, они полезны при постпрандиальных симптомах, связанных с увеличенным желудочно-кишечным рефлексом [18].

В практике широко применяются спазмолитические препараты, относящиеся к группе миотропных спазмолитиков, холинолитиков и селективных блокаторов кальциевых каналов. Назначение того или иного вида препарата зависит от интенсивности и продолжительности болевого синдрома. Блокаторы холинергических рецепторов, такие как дицикломин и гиосциамин, применяются для кратковременного облегчения острых болей [1, 19]. Ограничение в длительности их применения связано с возникновением побочных эффектов, таких как сухость во рту, головокружение, спутанность сознания, задержка мочи и запор [1, 20].

Учитывая хроническое течение заболевания, в качестве препаратов, рекомендованных для длительного применения, используют миотропные спазмолитики [1, 19]. Одним из таких препаратов, положительно зарекомендовавших себя при лечении СРК, является мебеверин. Мебеверин является селективным миотропным спазмолитиком, который, блокируя Na+-каналы, оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ. При этом благодаря блокаде депо кальция клеток, мебеверин обладает нормализующим эффектом на моторику кишечника [1, 21], не вызывая гипотонию кишечника [1, 22]. Важно отметить, что мебеверин уменьшает висцеральную гиперчувствительность. Мебеверин может применяться для лечения боли и спазмов, вызванных различными моторными нарушениями кишечника. Спазмолитический эффект данного препарата и в целом хороший профиль безопасности позволяют использовать его для длительного лечения пациентов с СРК [1]. При назначении длительной терапии для купирования болей и спазмов в животе следует обратить внимание на то, что на российском фармацевтическом рынке появился отечественный препарат мебеверина Спарекс® с уникальной технологией матричного высвобождения лекарственного вещества, изготовленного из европейской субстанции. Препарат характеризуется пролонгированным действием. Матричное высвобождение обеспечивает необходимую концентрацию активного вещества в кишечнике в течение 12 ч. Препарат начинает действовать через 15 мин, матричная технология позволяет уменьшить частоту приема до двух раз в сутки, отсутствие всасывания снижает вероятность появления побочных эффектов, а также нивелирует раздражающее действие лекарственного вещества на ЖКТ. По данным исследования [23], российский препарат мебеверина Спарекс® не только улучшает реологические свойства желчи, но и купирует боль, характерную для перекрест-синдрома «СРК - дисфункция билиарного тракта». Спарекс® назначается по 200 мг в два приема перед едой с целью купирования болевого синдрома, устранения спазма и улучшения пассажа желчи в кишку.

Клинический случай

Пациентка Е, 39 лет. Жалобы: тяжесть в правом подреберье, тошнота, опоясывающие боли на фоне погрешности в диете, мигрирующие боли по ходу кишечника спастического характера при эмоциональной нагрузке более 6 мес. с кратностью 3 раза в неделю, метеоризм, кал полуоформленный, тенденция к поносам до 3 раз в сутки.

Анамнез: С 2015 г., после перенесенного сальмонеллеза, пациентка периодически отмечает появление болей в животе, в связи с чем самостоятельно принимала антацидные препараты без положительной динамики. Обращалась за медицинской помощью. Комплексного обследования не проводилось.

С 2018 г. пациентка периодически отмечает появление болей в животе, в связи с чем принимала препараты три-медат, метеоспазмил, дицетел, иберогаст без положительной динамики. Обращалась за медицинской помощью.

С 2019 г. присоединилась тяжесть в правом подреберье, проведена холецистэктомия по поводу ЖКБ.

Настоящее ухудшение самочувствия в течение 6 мес., когда появились эпизоды тошноты и диареи.

Данные осмотра: правильного телосложения, кожные покровы - чистые, рост - 163 см, вес - 63 кг. ИМТ - 24.

Со стороны органов дыхания, кровообращения - без отклонений от нормы, АД - 130/80 мм рт. ст., ЧСС - 68 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в подложечной области и правом подреберье, симптом Кера и симптом Василенко положительные (болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря и болезненность в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой реберной дуге на вдохе).

Печень 12-10-9 см по Курлову, селезенка перкуторно 8 х 6 см.

Стул кашицеобразный, склонность к поносам. По Бристольской классификации (БК) - 5-й тип.

План обследования для исключения органической патологии:
- Клинический и биохимический анализ крови
- СОЭ, С-реактивный белок
- Общий анализ мочи
- Исследование уровня гормонов щитовидной железы
- Анализ кала: скрытая кровь, бактерии кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp. и др.), токсины А и В Cl. difficile, суточная потеря жира
- Определение уровня кальпротектина в кале
- Общий анализ кала
- Определение антител к эндомизию и тканевой трансглутаминазе.

Инструментальное обследование:
- УЗИ БП печени, ЖП, поджелудочной железы;
- компьютерная томография - для диагностики опухолей ЖП, метастазов;
- ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии и лактазной недостаточности; эндоУЗИ;
- Колоноскопия.

При обследовании:
Клинический анализ крови (без отклонения от норм): гемоглобин - 148,8 г/л, эритроциты - 4,86 х 1012/л, гематокрит - 43,9%, лейкоциты - 6,58 х 109/л, нейтрофилы -47%, тромбоциты - 172 х 109/л, эозинофилы - 4,48%, лимфоциты - 36%, моноциты - 10,6%, СОЭ - 7 мм рт. ст.

Результаты биохимического анализа крови представлены на рис. 8.

Рисунок 8. Результаты биохимического анализа крови пациентки

Общий белок и белковые фракции: в пределах нормы.

Оценка функции щитовидной железы: без патологии.

Серологический анализ крови: Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp. - отр. Антитела к эндомизию и тканевой трансглутаминазе в пределах нормы.

Анализ мочи: общий анализ и диастаза в пределах нормы.

Анализ кала: умеренная стеато-, креаторея, микрофлора кишечника - патологии не выявлено, сальмонелла не выявлена. БК 5-й тип, крови в кале на выявлено, токсины А и В Cl. difficile - отриц. Кальпротектин - 35 мкг/г (норма менее 50 мкг/г). Панкреатическая эластаза - 250 мкг/г (норма более 200 мкг/г).

УЗИ печени и желчного пузыря: структура паренхимы печени и поджелудочной железы не изменена. Желчный пузырь удален. Дилатация общего билиарного протока.

ЭГДС и дуоденография: Просвет кишки свободен. Фатеров сосок 5-6 мм. Слизистая оболочка ДПК без особенностей. Устье свободно.

ЭндоУЗИ негативное.

Биопсия: СОЖ НР - отриц., ДПК - нормолактаземия и целиакия отвергнута.

Колоноскопия: толстая кишка без патологии. Спастические сокращения толстого кишечника гиперкинетической формы.

Диагноз: K 58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей. К91.5. Постхолецистэктомический синдром. ЖКБ. Холецистэктомия в 2019 г. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

Назначено лечение: Диета. Стол 5.

Лекарственная терапия: Мебеверин (Спарекс®) 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды 1 мес.

В результате 1 мес. лечения: купированы болевой синдром, диспепсические явления. Стул нормализовался.

Заключение

В соответствии с Римскими критериями IV в схему лечения пациентов с СРК включаются миотропные спазмолитики, препаратом является мебеверин (Спарекс®). Хорошие результаты наблюдаются при применении препаратов, воздействующих на совокупность патофизиологических механизмов заболевания. Это подтверждается в представленном клиническом случае из практики. Назначение препарата Спарекс как раз и обосновано тем, что он не только купирует боль, но и улучшает реологические свойства желчи, характерные для перекрест-синдрома «СРК-ФРБТ». Спарекс® повышает комплаентность при курсовом лечении пациентов с СРК и ФРБТ.

Информация об авторе

Полунина Татьяна Евгеньевна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

Список литературы

1. Маев И.В., Бордин Д.С., Ерёмина Е.Ю., Ильчишина Т.А., Кайбышева В.О., Осипенко М.Ф. и др. Синдром раздраженного кишечника. Современные аспекты эпидемиологии, патогенеза и лечения (обзор). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;158(10):68-73.
2. Самсонов АА., Семенова А.В., Андреев Д.Н., Гончаренко А.Ю., Лобанова Е.Г., Кузнецова Е.И. Синдром перекреста функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника: состояние вопроса на сегодняшний день. Фарматека. 2018;(2):13-17.
3. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV - Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016;150(6):1257-1261.
4. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV О роли висцеральной гиперчувствительности и способах коррекции. М.; 2016. 64 с.
5. Морозова М.А., Рупчев ГЕ., Алексеев АА., Бениашвили А.Г, Маевская М.В., Полуэктова Е.А. и др. Дисфорический спектр эмоциональных расстройств у больных с синдромом раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(1):12-22.
6. Canavan С., West J., Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol. 2014;6:71-80.
7. Lovell R.M., Ford A.C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(7):712-721.
8. Hunt R., Quigley E., Abbas Z., Eliakim A., Emmanuel A., Goh K.-L. et al. Coping with common GI symptoms in the community: A Global Perspective on Heartburn, Constipation, Bloating, and Abdominal Pain/Discomfort. World Gastroenterology Organization; 2013. 137 p. 9. Осипенко М.Ф., Бут-Гусаим В.И., Волошина Н.Б., Бикбулатова Е.А. Синдром «перекреста»: синдром раздраженного кишечника и функциональные расстройства билиарного тракта. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2008;(5):21-26.
10. McNally MA., Locke G.R., Zinsmeister A.R., Schleck C.D., Peterson J., Talley NJ. Biliary events and an increased risk of new onset irritable bowel syndrome: a population-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(3):334-343.
11. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В. Алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV. РМЖ. 2017;25(10):718-722.
12. Behar J., Corazziari E., Guelrud M., Hogan W., Sherman S., Toouli J. Functional gall bladder and sphincter of oddi disorders. Gastroenterology. 2006;130(5):1498-1509.
13. Полунина Т.Е. Перспективные направления и возможности в лечении пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Терапия. 2016;(2):27-35.
14. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К., Белоусова Е.А., Бениашвили А.Г, Васильев С.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(5):76-93.
15. Corazziari E.S., Cotton P.B. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Am J Gastroenterol. 2010;105(4):764-769.
16. Полунина Т.Е. Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV. Терапия. 2017;(6):16-28.
17. Mansueto P., Seidita A., DAlcamo A., Carroccio A. Non-celiac gluten sensitivity: literature review. J Am Coll Nutr. 2014;33(1):39-54.
18. Ford A.C., Moayyedi P, Lacy B.E., Lembo AJ, Saito Y.A., Schiller L.R. et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014;109:2-26.
19. Brandt L.J., Chey W.D., Foxx-Orenstein A.E., Schiller L.R., Schoenfeld P.S., Spiegel B.M. et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2009;104(S1):1-35.
20. Chey W.D., Maneerattaporn M., Saad R. Pharmacologic and complementary and alternative medicine therapies for irritable bowel syndrome. Gut Liver. 2011;5(3):253-266.
21. Daly J., Bergin A., Sun W.M., Read N.W. Effect of food and anti-cholinergic drugs on the pattern of rectosigmoid contractions. Gut. 1993;34(6):799-802.
22. Den Hertog A., Van den Akker J. The action of mebeverine and metabolites on mammalian non-myelinated nerve fibres. Eur J Pharmacol. 1987;139(3):353-355.
23. Агафонова Н.А., Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Иванов А.Н. Билиарный сладж: возможности консервативной терапии. Лечебное дело. 2016;(3):14-20.

​Синдром раздраженного кишечника и патология билиарного тракта. Клинический разбор

<p>Т.Е. Полунина Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова</p> <p><strong>Резюме</strong></p> <p>Синдром раздраженного кишечника (СРК) - рецидивирующее функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), главным симптомом которого является боль в животе в непременной ассоциации с изменением кишечной функции. СРК является функциональным расстройством кишечника, при котором рецидивирующая абдоминальная боль ассоциирована с актом дефекации и с изменением частоты или формы стула. Диагноз СРК остается исключительно клиническим. Сложность изучения СРК, особенно с позиций его эпидемиологии, заключается в отсутствии до сих пор универсального и специфичного биологического маркера. Очень часто пациенты жалуются на симптомы, характерные для нескольких функциональных расстройств, в частности патологии билиарного тракта и СРК. В статье рассматривается многокомпонентность причин и механизмов формирования СРК, которые имеются и при других функциональных заболеваниях ЖКТ. У пациентов с СРК часто выявляются функциональные расстройства билиарного тракта (ФРБТ), которые не связаны с органической патологией. Достоверных различий в частоте и характере ФРБТ у пациентов с СРК, в зависимости от его варианта течения - с преобладанием запоров или диареи, не отмечается. Вследствие этого лечение больных СРК остается сложной задачей, а рецидивирование заболевания зависит от состояния психоэмоциональной сферы, наличия в большинстве случаев синдрома перекреста. В статье приведены основные международные критерии диагностики СРК. Рассматриваются основные подходы к лечению СРК. Хорошие результаты в терапии СРК наблюдаются при применении препаратов, воздействующих на совокупность патофизиологических механизмов заболевания. В статье это подтверждается клиническим случаем из практики. Назначение препарата Спарекс при купировании болевого синдрома у пациентки с СРК и ФРБТ обосновано тем, что он не только купирует боль, но и улучшает реологические свойства желчи, характерные для перекрест-синдрома «СРК-ФРБТ».</p> <p><strong>Ключевые слова:</strong> функциональные заболевания ЖКТ, синдром раздраженного кишечника, функциональные расстройства билиарного тракта, Римские критерии IV, перекрест-синдром, абдоминальная боль, алгоритм диагностики, миотропные спазмолитики.</p> <p><strong>Источник:</strong> Полунина Т.Е. Синдром раздраженного кишечника и патология билиарного тракта. Клинический разбор. Медицинский Совет. 2020;(15):28-38.</p> <p><a class="anchor-item" id="anchor-1"></a><h2>Введение</h2></p> <p>Римские критерии IV определяют функциональные гастроинтестинальные расстройства как «расстройства взаимодействия желудочно-кишечный тракт - центральная нервная система», при которых симптомы не могут быть объяснены наличием структурных или тканевых нарушений/аномалий. Согласно данным Всемирной гастроэнтерологической организации, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) встречаются практически у 30% взрослого населения и признаны наиболее частой причиной абдоминального болевого синдрома [1, 2].</p> <p>Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное расстройство кишечника, при котором рецидивирующая абдоминальная боль ассоциирована с актом дефекации и с изменением частоты или формы стула [3]. Согласно различным эпидемиологическим исследованиям, распространенность СРК в зависимости от региона мира варьируется от 10 до 25% (рис. 1). Сегодня СРК - это рецидивирующее функциональное расстройство ЖКТ, главным симптомом которого является боль в животе в непременной ассоциации с изменением кишечной функции, проявляющейся преобладанием либо диареи (СРК-Д), либо запоров (СРК-З), или их чередованием (СРК-С, смешанный вариант). Диагноз «СРК» остается исключительно клиническим. Сложность изучения СРК, особенно с позиций его эпидемиологии, заключается в отсутствии до сих пор универсального и специфичного биологического маркера [4]. СРК является наиболее частым (до 20% взрослого населения) хроническим заболеванием тонкой и толстой кишки, проявляется болями в животе и нарушениями ритма опорожнения кишечника, не обусловленными, выявляемыми на существующем диагностическом уровне органическими или биохимическими изменениями. Причины до конца не изучены. Не менее 50% пациентов связывают возникновение клинических симптомов со стрессовыми событиями. По результатам исследований с участием психиатров у пациентов с СРК частота депрессии колеблется на уровне 20-30%, тревожных состояний - в пределах 15-25%. У пациентов с СРК чаще, чем у лиц контрольной группы, встречаются тревожно-депрессивные расстройства, фобии, их частота колеблется от 55 до 100% [5].</p> <p><center><img src="/upload/Полунина_рис1.jpg"></center></p> <p><i>Рисунок 1. Эпидемиология СРК [6, 7]</i></p> <p>Сочетанность функциональных заболеваний представляет собой серьезную медико-социальную проблему. При наличии у одного пациента симптомов, характерных для нескольких функциональных расстройств, в частности патологии билиарного тракта и СРК, говорят о синдроме перекреста, или перекрестном синдроме.</p> <p><a class="anchor-item" id="anchor-2"></a><h2>Клиническая картина</h2></p> <p>Согласно критериям Римских рекомендаций IV, на основе доминирующих симптомов и вида стула выделяют такие формы СРК: с диареей - СРК-Д, с запором -СРК-З, смешанную - СРК-С и неопределенную - СРК-Н. Имеет место боль в животе - постоянная или рецидивирующая, наиболее часто в нижней части живота и в левом нижнем квадранте; может быть острой, схваткообразной, ноющей. При диарее стул водянистый или полужидкий (мазеобразный), редко увеличенного объема; частым испражнениям предшествуют довольно сильные позывы, возникают после еды, психического стресса и в утренние часы. При запоре частота дефекаций уменьшена, стул твердый, в виде твердых фрагментов, напоминающих орехи, отделяемый с усилием; после дефекации часто чувство неполного опорожнения кишечника. У некоторых пациентов чередуются периоды диареи и запора. В обеих формах характерны скудные испражнения. Другие симптомы: вздутие живота (в основном субъективный симптом), примесь слизи в стуле, тошнота, рвота и изжога. Объективное обследование не обнаруживает существенных отклонений от нормы. У некоторых больных обнаруживают повышенную чувствительность при пальпации сигмовидной кишки. У большинства пациентов симптомы рецидивируют, но заболевание протекает легко и никогда не приводит к тяжелым последствиям. Пациенты с СРК часто сообщают о симптомах других функциональных расстройств ЖКТ, включая боль в груди, изжогу, тошноту или диспепсию, затрудненное глотание, ощущение кома в горле или удушье. В обзоре Всемирной гастроэнтерологической организации приводятся следующие цифры: функциональная диспепсия (ФД) отмечается у 42-87% пациентов с СРК, а почти у половины больных с СРК (49%) выявляются функциональные расстройства билиарного тракта (ФРБТ) [8]. На рис. 2 представлены основные клинические проявления СРК. У пациентов с СРК и ФРБТ абдоминальный болевой синдром более выражен, чем у пациентов с СРК [9].</p> <p><center><img src="/upload/Полунина_рис2.jpg"></center></p> <p><i>Рисунок 2. Клинические проявления СРК*.</i></p> <p>У пациентов с СРК примерно в 48% случаев выявляются ФРБТ, которые не связаны с органической патологией. Достоверных различий в частоте и характере ФРБТ у пациентов с СРК, в зависимости от его варианта течения -с преобладанием запоров или диареи, не отмечается. Перекрестный синдром встречается достаточно часто. Почти у половины пациентов с СРК имеются проблемы с моторикой желчных путей.</p> <p>Это отражает генерализацию процессов нарушения моторики в пищеварительном тракте. Пациенты с СРК и ФРБТ часто страдают абдоминальным болевым синдромом, у них ярко выражена тревожность, повышена вероятность вегетативной дисфункции, изменены биохимические показатели крови и значительно снижено качество жизни.</p> <p>У пациентов с СРК нет повышенного риска развития дисфункции билиарного тракта. Тем не менее у пациентов, которые имеют ФРБТ, вдвое выше риск развития дебюта СРК, что позволяет предположить, что дисфункции билиарного тракта могут являться причиной заболевания [10].</p> <p><a class="anchor-item" id="anchor-3"></a><h2>Патофизиологические механизмы</h2></p> <p>Этиопатогенез СРК очень сложен и до сих пор до конца не изучен. В начале изучения СРК было известно о феномене висцеральной гиперчувствительности, который объяснялся нарушением моторики ЖКТ. При этом в связи с недостаточными на тот момент знаниями о нарушениях по оси «головной мозг - ЖКТ» проводились попытки увязать особенности нарушения моторики ЖКТ с каким-либо вариантом СРК [11]. Сегодня среди звеньев этиопатогенеза СРК как наиболее актуальные рассматриваются социально-экономический статус, генетическая предрасположенность, возможность формирования заболевания у ребенка, родители которого страдают СРК, психологические аспекты, висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики ЖКТ, изменения в нейроэндокринной системе (ось «головной мозг - ЖКТ»), Low-grade-воспаление, концепция постинфекционного СРК, дисбаланс микробиоты и факторы питания [4]. В концепции формирования заболевания в каждом конкретном случае, очевидно, имеет значение несколько этиологических факторов, запускающих несколько патофизиологических механизмов (рис. 3). И сложность терапии подобных пациентов заключается в том, что в каждом конкретном случае сочетание этиопатогенетических механизмов индивидуально [11].</p> <p><center><img src="/upload/Полунина_рис3.jpg"></center></p> <p><i>Рисунок 3. Этиопатогенез СРК</i></p> <p>Принимая во внимание многокомпонентность причин и механизмов формирования СРК, необходимо отметить, что все эти звенья играют такую же роль и при других функциональных заболеваниях ЖКТ. Факт возможности перекреста функциональной патологии у одного и того же пациента сегодня принят Римским соглашением. Это, в свою очередь, существенно усложняет лечение пациентов, приводит к назначению врачами большого количества препаратов и объясняет низкий уровень приверженности пациентов проводимому лечению. Все это крайне важно учитывать при лечении так называемых «функциональных» пациентов [11].</p> <p>Синдром перекреста распространен широко в связи с особыми патогенетическими механизмами, протекающими в организме человека, которые для большинства заболеваний ЖКТ являются одинаковыми. Изменения в физиологии пищеварительного тракта формируются посредством центральной и вегетативной нервной системы, посредством генетических и психосоциальных факторов. Вследствие этих воздействий образуется висцеральная гиперчувствительность.</p> <p>Функциональные расстройства билиарного тракта относятся к моторно-двигательным нарушениям и вызываются либо метаболическими расстройствами, либо первичными расстройствами моторики. ФРБТ сопровождается нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК) в процессе пищеварения. Нарушается эмульгирование жиров и снижается действие панкреатической липазы, гидролизующей нейтральный жир. Непереваренные компоненты пищи привлекают в просвет жидкость и усиливают дуоденальную гипертензию. Синдром дуоденальной гипертензии может приводить к развитию дуо-дено-гастрального рефлюкса. Высокое давление в ДПК при дуоденальной гипертензии рефлекторно повышает тонус СО, что приводит к развитию функциональных расстройств сфинктера Одди (СО) и/или желчного пузыря (ЖП), в результате чего формируются предпосылки абдоминального болевого синдрома и относительной внешнесекреторной недостаточности. Кроме того, нарушаются процессы полостного гидролиза и всасывания в тонкой кишке вследствие асинхронизма между поступлением в ее просвет пищи и пищеварительных ферментов, относительной ферментной недостаточности поджелудочной железы и тонкой кишки.</p> <p>Функциональные расстройства ЖП и СО проявляются билиарными болями [9, 12]. Согласно Римским критериям IV, ФРБТ диагностируются при наличии болей билиарного типа.</p> <p>Билиарная боль проявляется в эпигастрии и/или правом верхнем квадранте живота (рис. 4):</p> <p><center><img src="/upload/Полунина_рис4.jpg"></center></p> <p><i>Рисунок 4. Анатомия гепатопанкреатобилиарного тракта</i></p> <p>1. Восстанавливается до устойчивого уровня и длится 30 мин или дольше.<br> 2. Появляется с различными интервалами (не ежедневно).<br> 3. Боли (умеренные или сильные) могут нарушать повседневную активность и нередко являются основанием для госпитализации.<br> 4. Несущественно (<20%) связанные с моторикой кишечника.<br> 5. Незначительно (<20%) уменьшаются с помощью изменения положения тела или кислотной супрессии.</p> <p>Вспомогательные критерии: боль может ассоциироваться с:<br> 1. Тошнотой и рвотой.<br> 2. Иррадиацией в спину и/или в правую подлопаточную область, шею.<br> 3. Пробуждением от сна.</p> <p>Функциональное расстройство ЖП:<br> 1. Билиарная боль.<br> 2. Отсутствие желчных камней или другой структурной патологии.</p> <p>Вспомогательные критерии:<br> 1. Низкая фракция выброса ЖП на сцинтиграфии.<br> 2. Нормальные ферменты печени, билирубин и отношение амилазы/липазы.<br> Функциональные расстройства ЖП подразумевают отсутствие ЖКБ или других структурных изменений билиарного тракта и верхних отделов ЖКТ.</p> <p>Дисфункция СО.</p> <p>При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные боли. Боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку. При преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока - панкреатические. Боль локализуется в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед. При патологии общего сфинктера - сочетанные билиарно-панкреатические боли. Боль опоясывающая.</p> <p>Диагностические критерии функциональных расстройств СО билиарного типа:<br> 1. Критерии желчной боли.<br> 2. Повышенные ферменты печени или расширенный желчный проток.<br> 3. Отсутствие конкрементов желчного протока или другой структурной патологии.</p> <p>Вспомогательные критерии:<br> 1. Нормальные показатели амилазы/липазы.<br> 2. Патологические показатели манометрии СО.<br> 3. Результаты гепатобилиарной сцинтиграфии.</p> <p>Диагностические критерии для функционального расстройства СО панкреатического типа:<br> 1. Документированные повторяющиеся эпизоды панкреатита (типичная боль, сопровождающаяся повышением уровней амилазы или липазы >3 раз от нормы и/или визуальное доказательство острого панкреатита).<br> 2. Другие этиологии панкреатита исключены.<br> 3. Негативное эндоскопическое УЗИ.<br> 4. Аномальная манометрия сфинктера.</p> <p><a class="anchor-item" id="anchor-4"></a><h2>Диагностика СРК</h2></p> <p>Диагностические критерии Согласно Римским критериям IV диагноз выставляется, если рецидивирующая боль в животе впервые появилась не менее 6 мес. до постановки диагноза, происходит в течение последних 3 мес. в среднем не менее 1 раза в неделю, ассоциирована с 2 и более нижеприведенными симптомами:<br> -боль при дефекации;<br> -изменение частоты стула;<br> -изменение формы стула.</p> <p>На рис. 5 в виде алгоритма представлен перечень основных диагностических исследований у пациента с подозрением на СРК. Исследования должны выполняться с учетом исключения органических причин заболевания. Набор рекомендуемых диагностических исследований: общий анализ крови, С-реактивный белок в сыворотке крови или кальпротектин в кале (при наличии диареи), рутинные биохимические исследования крови, ТТГ (при наличии диареи, в случае клинического подозрения на гипертиреоз), серологические тесты на целиакию, анализы кала на наличие бактериальных инфекций и паразитарных инвазий (при наличии диареи); тест на толерантность к лактозе или 2-недельное испытание безлактозной диетой; колоноскопия показана для лиц в возрасте >50 лет без тревожных симптомов и у молодых пациентов с тревожными признаками или с диареей, сохраняющейся, несмотря на эмпирическое лечение (у больных с диареей во время колоноскопии рекомендуется забор биоптатов для исключения микроскопического колита); эндоскопия верхних отделов желудочнокишечного тракта в случае диспепсии или положительных серологических тестов на целиакию; другие дополнительные исследования в зависимости от клинической ситуации.</p> <p><center><img src="/upload/Полунина_рис5.jpg"></center></p> <p><i>Рисунок 5. Алгоритм диагностики СРК [13, 14]</i></p> <p>При постановке диагноза необходимо помнить о тревожных симптомах, указывающих на органическое заболевание: лихорадка, уменьшение массы тела, кровь в кале, анемия, отклонения при объективном обследовании, а также наличие рака или воспалительных заболеваний кишечника в семейном анамнезе. Для облегчения сбора анамнеза рекомендуется использование Бристольской шкалы кала, помогающей и пациенту, и врачу сориентироваться в характере поражения кишки. Такое распространенное заболевание, как СРК, может также сосуществовать с другими заболеваниями ЖКТ. Обобщенный алгоритм дифференциальной диагностики СРК с другими заболеваниями ЖКТ представлен на рис. 6.</p> <p><center><img src="/upload/Полунина_рис6.jpg"></center></p> <p><i>Рисунок 6. Алгоритм дифференциальной диагностики пациентов с болями в верхнем правом квадранте живота [15, 16]</i></p> <p><a class="anchor-item" id="anchor-5"></a><h2>Лечение</h2></p> <p>1. Общие принципы: основой лечения является создание взаимопонимания между врачом и пациентом. Необходимо объяснить пациенту причины симптомов и убедить его в том, что СРК не сопровождается повышением риска развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника. Если обычное лечение продолжительностью 3-6 мес. не принесло желаемых результатов, а усиление симптомов связано со стрессом или эмоциональными расстройствами, эффективным может оказаться психологическое лечение (например, когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия, релакс-тренинг).<br> 2. Диета: изменения питания являются первоочередным терапевтическим действием. Приемы пищи должны быть регулярными; если преобладают запоры, необходимо порекомендовать увеличить количество клетчатки в рационе (улучшения не раньше, чем через 2-3 нед.; у некоторых пациентов клетчатка может усугубить симптомы); избегать тех блюд, которые содержат много углеводов, не расщепляющихся в желудочно-кишечном тракте (например, фасоль, капуста, цветная капуста, брюссельская капуста) или плохо всасывающихся и легко поддающихся брожению (сахароза, лактоза, фруктоза, сорбитол). Не рекомендуется употребление кофе и алкоголя. У некоторых пациентов может быть полезной безглютеновая диета (около 25% пациентов с СРК имеют нецелиакийную чувствительность к глютену) [17].<br> 3. Применение лекарственных препаратов в терапии СРК: Лечение пациентов с СРК остается очень сложной задачей. Это связано с многообразием факторов, приводящих к развитию заболевания, чрезвычайно сильной зависимостью рецидивирования заболевания от психоэмоционального состояния, наличием в большинстве случаев коморбидности и синдрома перекреста. В настоящее время для лечения пациентов с СРК нет универсального лекарственного препарата или комбинации препаратов, которые были бы эффективны в большинстве случаев хотя бы одного из вариантов заболевания.</p> <p>Cогласно Римским критериям IV лекарственную терапию предлагается назначать по принципу преобладающего симптома [3, 11]. При выборе лекарственных препаратов необходимо обращать внимание на следующие свойства и характеристики препарата [11]:<br> - показания к применению;<br> - доказанная эффективность;<br> - известная безопасность;<br> - возможность длительного применения;<br> - воздействие на совокупность патофизиологических механизмов заболевания.</p> <p>На рис. 7 представлены основные лекарственные препараты, рекомендованные для лечения основных симптомов СРК [11, 14].</p> <p><center><img src="/upload/Полунина_рис7.jpg"></center></p> <p><i>Рисунок 7. Основные лекарственные препараты и их дозировка, применяемые для лечения СРК</i></p> <p>Основным методом купирования болевых ощущений у пациентов с СРК, в т. ч. и при сочетании с ФРБТ, является спазмолитическая терапия, включая использование комбинации препаратов с различным механизмом действия [9].</p> <p>Назначение спазмолитиков используется во всех подтипах СРК для лечения таких симптомов, как боль в животе и спазм. Поскольку эти препараты уменьшают сократительную способность кишечника, они полезны при постпрандиальных симптомах, связанных с увеличенным желудочно-кишечным рефлексом [18].</p> <p>В практике широко применяются спазмолитические препараты, относящиеся к группе миотропных спазмолитиков, холинолитиков и селективных блокаторов кальциевых каналов. Назначение того или иного вида препарата зависит от интенсивности и продолжительности болевого синдрома. Блокаторы холинергических рецепторов, такие как дицикломин и гиосциамин, применяются для кратковременного облегчения острых болей [1, 19]. Ограничение в длительности их применения связано с возникновением побочных эффектов, таких как сухость во рту, головокружение, спутанность сознания, задержка мочи и запор [1, 20].</p> <p>Учитывая хроническое течение заболевания, в качестве препаратов, рекомендованных для длительного применения, используют миотропные спазмолитики [1, 19]. Одним из таких препаратов, положительно зарекомендовавших себя при лечении СРК, является мебеверин. Мебеверин является селективным миотропным спазмолитиком, который, блокируя Na+-каналы, оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ. При этом благодаря блокаде депо кальция клеток, мебеверин обладает нормализующим эффектом на моторику кишечника [1, 21], не вызывая гипотонию кишечника [1, 22]. Важно отметить, что мебеверин уменьшает висцеральную гиперчувствительность. Мебеверин может применяться для лечения боли и спазмов, вызванных различными моторными нарушениями кишечника. Спазмолитический эффект данного препарата и в целом хороший профиль безопасности позволяют использовать его для длительного лечения пациентов с СРК [1]. При назначении длительной терапии для купирования болей и спазмов в животе следует обратить внимание на то, что на российском фармацевтическом рынке появился отечественный препарат мебеверина Спарекс® с уникальной технологией матричного высвобождения лекарственного вещества, изготовленного из европейской субстанции. Препарат характеризуется пролонгированным действием. Матричное высвобождение обеспечивает необходимую концентрацию активного вещества в кишечнике в течение 12 ч. Препарат начинает действовать через 15 мин, матричная технология позволяет уменьшить частоту приема до двух раз в сутки, отсутствие всасывания снижает вероятность появления побочных эффектов, а также нивелирует раздражающее действие лекарственного вещества на ЖКТ. По данным исследования [23], российский препарат мебеверина Спарекс® не только улучшает реологические свойства желчи, но и купирует боль, характерную для перекрест-синдрома «СРК - дисфункция билиарного тракта». Спарекс® назначается по 200 мг в два приема перед едой с целью купирования болевого синдрома, устранения спазма и улучшения пассажа желчи в кишку.</p> <p><a class="anchor-item" id="anchor-6"></a><h2>Клинический случай</h2></p> <p>Пациентка Е, 39 лет. Жалобы: тяжесть в правом подреберье, тошнота, опоясывающие боли на фоне погрешности в диете, мигрирующие боли по ходу кишечника спастического характера при эмоциональной нагрузке более 6 мес. с кратностью 3 раза в неделю, метеоризм, кал полуоформленный, тенденция к поносам до 3 раз в сутки.</p> <p>Анамнез: С 2015 г., после перенесенного сальмонеллеза, пациентка периодически отмечает появление болей в животе, в связи с чем самостоятельно принимала антацидные препараты без положительной динамики. Обращалась за медицинской помощью. Комплексного обследования не проводилось.</p> <p>С 2018 г. пациентка периодически отмечает появление болей в животе, в связи с чем принимала препараты три-медат, метеоспазмил, дицетел, иберогаст без положительной динамики. Обращалась за медицинской помощью.</p> <p>С 2019 г. присоединилась тяжесть в правом подреберье, проведена холецистэктомия по поводу ЖКБ.</p> <p>Настоящее ухудшение самочувствия в течение 6 мес., когда появились эпизоды тошноты и диареи.</p> <p>Данные осмотра: правильного телосложения, кожные покровы - чистые, рост - 163 см, вес - 63 кг. ИМТ - 24.</p> <p>Со стороны органов дыхания, кровообращения - без отклонений от нормы, АД - 130/80 мм рт. ст., ЧСС - 68 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в подложечной области и правом подреберье, симптом Кера и симптом Василенко положительные (болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря и болезненность в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой реберной дуге на вдохе).</p> <p>Печень 12-10-9 см по Курлову, селезенка перкуторно 8 х 6 см.</p> <p>Стул кашицеобразный, склонность к поносам. По Бристольской классификации (БК) - 5-й тип.</p> <p>План обследования для исключения органической патологии:<br> - Клинический и биохимический анализ крови<br> - СОЭ, С-реактивный белок<br> - Общий анализ мочи<br> - Исследование уровня гормонов щитовидной железы<br> - Анализ кала: скрытая кровь, бактерии кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp. и др.), токсины А и В Cl. difficile, суточная потеря жира<br> - Определение уровня кальпротектина в кале<br> - Общий анализ кала<br> - Определение антител к эндомизию и тканевой трансглутаминазе.</p> <p>Инструментальное обследование:<br> - УЗИ БП печени, ЖП, поджелудочной железы;<br> - компьютерная томография - для диагностики опухолей ЖП, метастазов;<br> - ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии и лактазной недостаточности; эндоУЗИ;<br> - Колоноскопия.</p> <p>При обследовании:<br> Клинический анализ крови (без отклонения от норм): гемоглобин - 148,8 г/л, эритроциты - 4,86 х 1012/л, гематокрит - 43,9%, лейкоциты - 6,58 х 109/л, нейтрофилы -47%, тромбоциты - 172 х 109/л, эозинофилы - 4,48%, лимфоциты - 36%, моноциты - 10,6%, СОЭ - 7 мм рт. ст.</p> <p>Результаты биохимического анализа крови представлены на рис. 8.</p> <p><center><img src="/upload/Полунина_рис8.jpg"></center></p> <p><i>Рисунок 8. Результаты биохимического анализа крови пациентки</i></p> <p>Общий белок и белковые фракции: в пределах нормы.</p> <p>Оценка функции щитовидной железы: без патологии.</p> <p>Серологический анализ крови: Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp. - отр. Антитела к эндомизию и тканевой трансглутаминазе в пределах нормы.</p> <p>Анализ мочи: общий анализ и диастаза в пределах нормы.</p> <p>Анализ кала: умеренная стеато-, креаторея, микрофлора кишечника - патологии не выявлено, сальмонелла не выявлена. БК 5-й тип, крови в кале на выявлено, токсины А и В Cl. difficile - отриц. Кальпротектин - 35 мкг/г (норма менее 50 мкг/г). Панкреатическая эластаза - 250 мкг/г (норма более 200 мкг/г).</p> <p>УЗИ печени и желчного пузыря: структура паренхимы печени и поджелудочной железы не изменена. Желчный пузырь удален. Дилатация общего билиарного протока.</p> <p>ЭГДС и дуоденография: Просвет кишки свободен. Фатеров сосок 5-6 мм. Слизистая оболочка ДПК без особенностей. Устье свободно.</p> <p>ЭндоУЗИ негативное.</p> <p>Биопсия: СОЖ НР - отриц., ДПК - нормолактаземия и целиакия отвергнута.</p> <p>Колоноскопия: толстая кишка без патологии. Спастические сокращения толстого кишечника гиперкинетической формы.</p> <p>Диагноз: K 58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей. К91.5. Постхолецистэктомический синдром. ЖКБ. Холецистэктомия в 2019 г. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.</p> <p>Назначено лечение: Диета. Стол 5.</p> <p>Лекарственная терапия: Мебеверин (Спарекс®) 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды 1 мес.</p> <p>В результате 1 мес. лечения: купированы болевой синдром, диспепсические явления. Стул нормализовался.</p> <p><a class="anchor-item" id="anchor-7"></a><h2>Заключение</h2></p> <p>В соответствии с Римскими критериями IV в схему лечения пациентов с СРК включаются миотропные спазмолитики, препаратом является мебеверин (Спарекс®). Хорошие результаты наблюдаются при применении препаратов, воздействующих на совокупность патофизиологических механизмов заболевания. Это подтверждается в представленном клиническом случае из практики. Назначение препарата Спарекс как раз и обосновано тем, что он не только купирует боль, но и улучшает реологические свойства желчи, характерные для перекрест-синдрома «СРК-ФРБТ». Спарекс® повышает комплаентность при курсовом лечении пациентов с СРК и ФРБТ.</p> <p><h3>Информация об авторе</h3></p> <p>Полунина Татьяна Евгеньевна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.</p> <p><h3>Список литературы</h3></p> <p>1. Маев И.В., Бордин Д.С., Ерёмина Е.Ю., Ильчишина Т.А., Кайбышева В.О., Осипенко М.Ф. и др. Синдром раздраженного кишечника. Современные аспекты эпидемиологии, патогенеза и лечения (обзор). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;158(10):68-73.<br> 2. Самсонов АА., Семенова А.В., Андреев Д.Н., Гончаренко А.Ю., Лобанова Е.Г., Кузнецова Е.И. Синдром перекреста функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника: состояние вопроса на сегодняшний день. Фарматека. 2018;(2):13-17.<br> 3. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV - Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016;150(6):1257-1261.<br> 4. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV О роли висцеральной гиперчувствительности и способах коррекции. М.; 2016. 64 с.<br> 5. Морозова М.А., Рупчев ГЕ., Алексеев АА., Бениашвили А.Г, Маевская М.В., Полуэктова Е.А. и др. Дисфорический спектр эмоциональных расстройств у больных с синдромом раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(1):12-22.<br> 6. Canavan С., West J., Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol. 2014;6:71-80.<br> 7. Lovell R.M., Ford A.C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(7):712-721.<br> 8. Hunt R., Quigley E., Abbas Z., Eliakim A., Emmanuel A., Goh K.-L. et al. Coping with common GI symptoms in the community: A Global Perspective on Heartburn, Constipation, Bloating, and Abdominal Pain/Discomfort. World Gastroenterology Organization; 2013. 137 p. 9. Осипенко М.Ф., Бут-Гусаим В.И., Волошина Н.Б., Бикбулатова Е.А. Синдром «перекреста»: синдром раздраженного кишечника и функциональные расстройства билиарного тракта. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2008;(5):21-26.<br> 10. McNally MA., Locke G.R., Zinsmeister A.R., Schleck C.D., Peterson J., Talley NJ. Biliary events and an increased risk of new onset irritable bowel syndrome: a population-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(3):334-343.<br> 11. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В. Алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV. РМЖ. 2017;25(10):718-722.<br> 12. Behar J., Corazziari E., Guelrud M., Hogan W., Sherman S., Toouli J. Functional gall bladder and sphincter of oddi disorders. Gastroenterology. 2006;130(5):1498-1509.<br> 13. Полунина Т.Е. Перспективные направления и возможности в лечении пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Терапия. 2016;(2):27-35.<br> 14. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К., Белоусова Е.А., Бениашвили А.Г, Васильев С.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(5):76-93.<br> 15. Corazziari E.S., Cotton P.B. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Am J Gastroenterol. 2010;105(4):764-769.<br> 16. Полунина Т.Е. Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV. Терапия. 2017;(6):16-28.<br> 17. Mansueto P., Seidita A., DAlcamo A., Carroccio A. Non-celiac gluten sensitivity: literature review. J Am Coll Nutr. 2014;33(1):39-54.<br> 18. Ford A.C., Moayyedi P, Lacy B.E., Lembo AJ, Saito Y.A., Schiller L.R. et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014;109:2-26.<br> 19. Brandt L.J., Chey W.D., Foxx-Orenstein A.E., Schiller L.R., Schoenfeld P.S., Spiegel B.M. et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2009;104(S1):1-35.<br> 20. Chey W.D., Maneerattaporn M., Saad R. Pharmacologic and complementary and alternative medicine therapies for irritable bowel syndrome. Gut Liver. 2011;5(3):253-266.<br> 21. Daly J., Bergin A., Sun W.M., Read N.W. Effect of food and anti-cholinergic drugs on the pattern of rectosigmoid contractions. Gut. 1993;34(6):799-802.<br> 22. Den Hertog A., Van den Akker J. The action of mebeverine and metabolites on mammalian non-myelinated nerve fibres. Eur J Pharmacol. 1987;139(3):353-355.<br> 23. Агафонова Н.А., Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Иванов А.Н. Билиарный сладж: возможности консервативной терапии. Лечебное дело. 2016;(3):14-20.</p>

2023-11-02T14:56:16+0300

Соннован
Соннован
107014
Россия
Московская область
Москва
ул. Бабаевская д.6
+7 (495) 797–99–54

Возврат к списку

5
5
1
ЗАО «Канонфарма продакшн»
107014
Россия
Московская область
Москва
Бабаевская ул., 6, стр. 1
+7 (495) 797–99–54
+7 (495) 797-99-54
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ СПЕЦИАЛИСТА
Где купить